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晚期卵巢癌診治三步曲

你和誰 2016-09-29 15:05:38

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晚期卵巢癌是臨床中的一個難題,何為晚期卵巢癌?如何評定是晚期?晚期卵巢癌需如何治療?在第四屆浦江婦科腫瘤國際論壇上,來自北京大學人民醫院王建六教授為我們詳細解答了晚期卵巢癌三步曲。


第一步:何為晚期卵巢癌?


宮頸癌早期是指病灶僅僅局限于宮頸,此為宮頸癌I期;子宮內膜癌早期是指病灶僅僅局限于宮體,此為子宮內膜癌I期;但卵巢癌早期的評定并沒有上述兩例簡單,據王教授介紹,卵巢癌III期和IV期為晚期卵巢癌。


FIGO指南指出超出腹腔外的遠期轉移為IV期,IV期又可分為IV A期和IV B期,當胸水中發現癌細胞為IV A期,當腹腔外器官實質轉移(包括肝實質轉移、腹股溝淋巴結和腹腔外淋巴結轉移),由于轉移到胸腹及胸水中找到癌細胞預后優于肝實質等處的轉移,所以單獨列為IV A期。


FIGO指南指出腫瘤累及一側或雙側卵巢、輸卵管伴有細胞學或組織學證實的盆腔外或淋巴結轉移為III期;IIIa1為僅有腹膜后淋巴結陽性(IIIa1(i)期為轉移灶最大直徑≤10mm;IIIa1(ii)期為轉移灶最大直徑>10mm);IIIa2為顯微鏡下盆腔外腹膜受累。IIIb為肉眼盆腔外腹膜轉移,病灶最大直徑≤2cm,IIIC為肉眼盆腔外腹膜轉移,病灶最大直徑>2cm。


第二步:如何評估是否為晚期?


常用的檢查手段如下所示:


采用婦科三合診常??梢苑⑾峙棖徊≡?;彩超則無創又價廉;肝、脾、腹膜、肺等實質性器官對CT很敏感(85%~93%);淋巴結、盆腔軟組織對MRI較CT敏感;而PET-CT對結合解剖和功能成像具有雙重作用,對確定病灶個數和部位有優越性。


影響PET-CT診斷靈敏度的因素有:


1.病灶部分(下圖1所示)。


2.病灶大?。毫槊舳齲?cm為50%~90%;≤1cm為13%。


3.病灶性質:盆腹腔彌散性、栗粒樣轉移灶診斷能力仍有限;


4.囊性、壞死性病灶和某些類型的卵巢癌的轉移灶(如透明細胞癌、未分化癌)存在一定的假陰性率。


應用PET-CT經驗分享:


1.盆腹腔栗粒樣病灶的患者假陰性;


2.避免在化療期間進行檢查,最好在化療結束后兩個月以上考慮PET-CT,避免化療藥物對腫瘤細胞代謝的抑制,降低陽性率;


3.手術后或化療后3個月內不宜行PET-CT;


4.對于僅血清CA125升高的患者,建議在連續監測三個月(每月一次)提示CA125成倍升高的情況下再考慮進行PET-CT檢查。


第三步:晚期卵巢癌如何處理?


NCCN2015提出晚期卵巢新輔助化療后進行間歇性細胞減滅術的做法目前仍有爭議,腫瘤較大的、無法徹底手術的III-IV期患者可考慮進行新輔助化療,但須由婦科腫瘤專科醫生確定,化療前必須有明確的病理診斷結果(可通過細針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得)。


NCCN專家組認為,在把新輔助化療作為有潛在切除可能的患者的推薦治療方法之前,還需更多的研究證據。在美國,先做腫瘤細胞減滅術然后再化療仍是最先考慮的治療方法。


初治侵潤性上皮性卵巢累及盆腔和上腹部手術步驟(NCCN2015)如下:


1.腫瘤細胞減滅術刀求使殘余腫瘤病灶直徑<1cm,最好切除所有肉眼可見病灶;


2.取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查,切除腫瘤累及的所有大網膜;


3.切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結;


4.盆腔外腫瘤病灶≤2cm者(即IIIB期)必須進行雙側盆腔和主動脈旁淋巴結切除術;


5.為達到滿意的減瘤術,可根據需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜;


6.部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者經過減瘤術后殘余小病灶,可以考慮在初次手術時放置腹腔化療導管以便術后進行腹腔化療。


特殊部位病灶處理:


脾切除


脾切除可以作為卵巢癌腫瘤細胞減滅術的組成部分,脾切除適用于直接轉移至脾(46%)、出現脾周疾病需整體切除(41%)、術中損傷脾(13%)。


肝轉移灶


合并肝轉移患者總體預后較差,尤其是多發腫瘤。在一項研究中,24例Tris韌帶切除、肝葉及肝段切除或肝臟楔形切除后,21例(88%)無肉眼殘留,3例殘余病灶<1cm,總生存期為62個月,圍手術期并發癥、術中出血量及住院天數均在可接受范圍內。


腦轉移


腦轉移發生率極低,僅為1.96%。腦轉移孤立病灶切除22例(2003年Cormio),手術后的總的中位OS16個月而未行手術的34例患者僅為4個月。因此腦部孤立病灶轉移行手術治療并聯合術后放化療,可以改善預后。


晚期卵巢癌臨床處理總結


應充分運用各種輔助檢查、準確評估病情;根據病情、經濟條件、醫院和術者情況制定合理個體化方案;當無法做到滿意腫瘤細胞減滅術者,可實施NACT,初次手術應盡最大可能徹底切除肉眼可見病灶,不惜切除部分臟器。

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