三国杀万智牌:曾偉:以急性胰腺炎為臨床表現的白血病

2014-07-03瀏覽:5945次
急性胰腺炎是胰腺的急性化學性炎癥過程,主要表現為腹痛及伴有不同程度的腹膜炎體征,為內科急重癥,常見病因為膽石癥、酒精攝入過量、高脂血癥等,但仍有15%~20%病因尚不明確。白血病累及胰腺時,也可引起急性胰腺炎。

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女,77歲,既往無特殊病史,發病前無暴飲、暴食。因突發中上腹腹痛,伴惡心嘔吐12h入院,腹痛向腰背部呈帶狀放射,屈曲位緩解。

査體:腋窩淋巴結腫大、腹肌緊張、全腹壓痛、無反跳痛、移動性濁音陰性,腸鳴音可。入院第1天查血常規:白細胞計數(WBC)74.75×109/L,淋巴細胞比例(LYM)92.5%。血清淀粉酶 1406.6U/L,尿淀粉酶 3014.2U/L,尿胰蛋白酶原II陽性,血鈣 1.94mmol/L,自身抗體譜陰性,血脂正常。CT示:肝內外膽管稍擴張,膽囊稍大,胰腺密度稍低,胰周脂肪間隙模糊,呈絮狀改變,與十二指腸、胃竇部分界不清,雙側筋膜增厚(見圖la)??悸腔頰甙紫赴齦咭斐?,遂行骨髓穿刺檢查,結果示:有核細胞增生明顯活躍,淋巴細胞比例0.89%,以成熟淋巴細胞為主,考慮慢性淋巴細胞白血?。?)。綜上,臨床診斷:急性胰腺炎、慢性淋巴細胞白血病。

a 胰腺CT檢查:入院1d


b 胰腺CT檢查:治療14d后


c-d 胰腺CT檢查:治療21d后


圖2 骨髓穿刺涂片鏡檢(1000×)


予禁食水、制酸、抑酶、抗感染及補液等治療后,腹痛緩解,上腹壓痛仍明顯。鑒于為高齡患者,患者家屬拒絕化療,予干擾素-α(IFN-α)300萬U,肌注,每周3次。治療14d后,患者腹痛等癥狀消失,復查示:血清淀粉酶及電解質恢復正常,WBC下降至44.27×109/L。復查CT示:胰腺炎較前好轉,胰周小囊腫形成可能(見圖lb)。繼續IFN-α治療至第21天后,復查:WBC 14.34×109/L,LYM 85.7%,CT示:胰腺炎明顯好轉(見圖lc~1d)。病情控制、出院后,門診繼續予IFN-α治療。3個月后復查血常規:WBC 9.34×109/L,LYM 53.3%。隨訪1年,無明顯不適癥狀,WBC維持在20×109/L以下,生活狀況良好。

討論

急性胰腺炎是胰腺的急性化學性炎癥過程,主要表現為腹痛及伴有不同程度的腹膜炎體征,為內科急重癥,常見病因為膽石癥、酒精攝入過量、高脂血癥等,但仍有15%~20%病因尚不明確。白血病累及胰腺時,也可引起急性胰腺炎。本例患者以急性胰腺炎相關癥候群為首發臨床癥狀,表現為無明顯誘因的腹痛、惡心及嘔吐,伴腋窩淋巴結腫大,血清、尿淀粉酶明顯增高,血常規示白細胞明顯增髙,淋巴細胞為主,胰腺CT示胰周滲出明顯?;頰呶薜ㄊ⒓熬憑卸鏡燃斃砸認傺壯<∫?,也未見慢性胰腺炎、胰腺分裂癥、膽胰管合流異常等罕見病因,結合患者出現與病情不相符的白細胞增髙,且淋巴細胞增高明顯,需考慮淋巴細胞性白血病可能。骨髓穿刺則印證為慢性淋巴細胞性白血病,此為一種單克隆性淋巴細胞疾病,繁殖細胞常大量積聚骨髓、血液、淋巴結和胃腸道等臟器,多以淋巴結及脾浸潤多見,中位發病年齡65歲,且多以淺表淋巴結腫大而就診。

以往文獻報道,急性淋巴細胞性、急性粒細胞性、急性單核細胞性及B淋巴瘤細胞白血病等各型白血病,均可并發急性胰腺炎,引起相應的臨床表現。其可能的發病機制為:異常增多的白血病細胞浸潤并破壞胰腺組織,導致胰腺組織缺血、局部炎癥反應、胰酶系統激活,引起胰腺自身消化,胰腺炎發生,組織水腫、滲出、壞死。并且,白血病患者免疫功能下降,腸道防御屏障功能破壞,腸道細菌及內毒素進人腸系膜淋巴系統、血循環及腹腔器官和組織,加重胰腺炎繼發的感染。根據以往報道,結合本例患者的病史、臨床表現及各項檢査,考慮其為慢性淋巴性細胞白血病引起的繼發性胰腺炎,遂按胰腺 炎治療的同時,予IFN-α治療慢性淋巴細胞性白血病。經積極治療后,患者腹痛等癥狀緩解并消失,血淀粉酶等各項指標恢復正常,WBC明顯下降,胰周滲出吸收,胰腺炎治愈,同時白血病病情得以控制。

綜合本病例及以往文獻報道,需認識到:對于臨床上診斷急性胰腺炎患者,需積極明確病因,若出現與病情不相符的白細胞升高,且經治療后與預期療效不符,不能單純考慮胰腺炎癥導致的感染及類白血病反應,應積極完善骨髓穿刺檢查,排除白血病細胞浸潤胰腺所致的繼發性胰腺炎可能,以免延誤病 情。當然,確診為白血病的患者有并發胰腺炎的可能,如出現腹痛、惡心及嘔吐等癥狀時,應及時行血、尿淀粉酶及CT等相關檢查,及時發現并治療胰腺炎。對于白血病引起的繼發性胰腺炎,在治療胰腺炎的同時,應根據骨髓穿剌結果,判斷白血病類型,選用合適的藥物,給予相應治療方案,以控制白血病病情,才能達到更好的療效及預后。此外需注意:一些抗白血病藥物,如天冬酰胺酶,藥物本身也可能引起急性胰腺炎,故在臨床治療中對于伴發胰腺炎的白血病患者應予考慮。

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